Sağlıkta Anlaşmalı Kurumlar Nasıl İşliyor?

Sağlıkta Anlaşmalı Kurumlar Birimi’nin Çerçevesi

Sağlıkta Anlaşmalı Kurumlar birimi, sağlık sektöründe, hastaneler, laboratuvarlar, tıp merkezleri gibi sağlık hizmeti sağlayıcıları ile sigorta şirketleri, sosyal güvenlik kurumları gibi finansörler  arasındaki anlaşmaları yöneten bir departmandır. Sağlıkta Anlaşmalı Kurumlar birimin temel amacı, sağlık hizmetlerinin finansmanı ve erişilebilirliği konusunda kolaylık sağlayarak, hastaların kaliteli sağlık hizmetlerine makul fiyatlarla ulaşabilmesine olanak tanımaktır.

Sağlıkta anlaşmalı Kurumlar ne iş yapıyor?  İş süreçlerinin çerçevesini üç başlıkta topladım. Daha sonra birlikte detaylandıracağız. 

Anlaşma Yapılması: Sağlık hizmeti sağlayıcıları ile sigorta şirketleri arasında, sağlık hizmetlerinin koşullarını ve tarifelerini belirleyen anlaşmaların yapılmasını sağlamak. Anlaşma şartlarının her iki tarafça da uygun şekilde yerine getirilmesini denetlemek ve gerektiğinde düzeltici faaliyetlerde bulunmak. Bu kısımda anlaşma şartlarının HBYS sistemine entegresi için Bilgi İşlem Birimi devreye girer, ancak her hastanede bu süreç bu şekilde değildir. Daha sonrasında, hastaları, anlaşmalı kurumlar ve sunulan hizmetler hakkında bilgilendirerek, sağlık hizmetlerinden en iyi şekilde yararlanmalarını sağlamak. Anlaşmaların ve iş birliklerinin sürekli olarak gözden geçirilmesi ve iyileştirilmesi, yenilikçi çözümlerle hizmet kalitesinin artırılması.

Faturalama Birimi: Gerçekleştirilen anlaşmanın katsayı ve şartlarının fatura kısmında da uyulması, takibi ve sonuçlandırılmasıdır. Birimin asıl yükünü omuzlayanların, işi yürütenlerin kısmı işte burasıdır. Faturalama süreci vezneden başlar ancak, ilgili işlemin evraklarını, anlaşma fiyatlarını kontrol eder, düzenler ve tamam hale getirir. Faturalama birimi köprüden önceki son çıkıştır.

Veri Analizi ve Raporlama: Yapılacak veya revize olacak anlaşmanın, şartlarının belirlenmesinde destek alınacak en önemli kısımdır. Eldeki verilere dayanarak ve ülkenin ekonomisini ön görerek anlaşmanın yapılmasıdır.  Sahanın gidişatına ve raporlara dayanarak karar alınırken, vizyon sahibi, ön görebilme yetisi güçlü kişiler ile masaya oturun. Bu süreç üst düzey yönetimin onayıyla gerçekleşir.  Bu bilgi ve birikime sahip olanlar gerçekten ne müdürünüz ne de sorumlunuzdur. Ön görebilme ve stratejik ilerleyebilmek, üst yönetimdeki tecrübeli kişilerin becerisidir.  

Sağlıkta Anlaşmalı Kurumlar Biriminin İşleyişi

Anlaşma Süreci Nasıl Yapılır?

1. Pazar Araştırması ve Değerlendirme: Potansiyel sağlık hizmeti sağlayıcılarının ve finansörlerin belirlenmesi, hizmet ve fiyatlandırma yapısının analizi.
2. Müzakere ve Anlaşma: İhtiyaç ve beklentilere göre müzakerelerin yürütülmesi ve anlaşmaların oluşturulması.
3. Sözleşme İmzalanması: Tarafların mutabık kaldığı şartlarda sözleşmelerin imzalanması.

İzleme ve Değerlendirme Sürecini Nasıl Gerçekleştiririz?

1. Hizmet Kalitesinin İzlenmesi: Anlaşmalı kurumlar tarafından sunulan hizmetlerin kalitesinin sürekli olarak izlenmesi ve değerlendirilmesi.
2. Mali Analiz: Anlaşmaların mali performansının analizi, maliyet-etkinlik değerlendirmeleri yapılması.
3. Geribildirim ve İyileştirme: Hastalardan ve sağlık hizmeti sağlayıcılarından alınan geribildirimlerin değerlendirilmesi, iyileştirme faaliyetlerinin planlanması.

Özel Sağlık Sigortası

Anlaşma yapılması başlığını detaylandıralım. Anlaşmalar; öss, tss ve hibrit poliçelerine sahip sigorta şirketleri ile yapılmakta.

Özel sağlık sigortası, bireylerin veya kurumların, sigorta şirketleriyle yaptıkları anlaşmalar çerçevesinde, sağlık hizmetlerine ilişkin maliyetlerinin bir kısmını veya tamamını sigorta şirketi tarafından karşılanmasını sağlayan bir sistemdir. Anlaşmalı kurumlar birimi, bu sigorta şirketleri ile sağlık hizmeti sağlayıcıları arasında anlaşmalar yaparak, hastaların sigortaları kapsamında sunulan hizmetlere kolaylıkla erişebilmelerini sağlar.

1. Anlaşma Yapılması: Sigorta şirketleriyle, sağlık hizmetlerinin kapsamı, fiyatlandırması ve ödeme koşulları konusunda anlaşmalar yapılır.
2. Hizmetlerin Sunumu: Hastalar, poliçe kapsamındaki sağlık hizmetlerini, anlaşmalı sağlık kuruluşlarından alabilirler.
3. Fatura İşlemleri: Sağlık hizmeti sağlayıcıları, hizmet sonrası faturaları doğrudan sigorta şirketine sunar ve ödemeleri alır.

Tamamlayıcı Sağlık Sigortası

Tamamlayıcı sağlık sigortası, SGK tarafından karşılanan sağlık hizmetlerinin dışında kalan kısımlar için ekstra koruma sağlayan sigorta türüdür. Bu sigorta, özellikle SGK kapsamında yetersiz kalan hizmetlerde veya katılım payı, muayene ücreti gibi ek maliyetlerde devreye girer. Tamamlayıcı Sağlık Sigorta’sı sadece SGK ile anlaşması olan hastanelerde geçerlidir.

1. Kapsam ve Anlaşmalar: Tamamlayıcı sağlık sigortası şirketleri ile sağlık hizmeti sağlayıcıları arasında, SGK tarafından karşılanmayan hizmetlerin koşulları belirlenir.
2. Erişim Kolaylığı: Hastalar, SGK kapsamındaki temel sağlık hizmetlerinin üstünde ek hizmetlere erişim sağlayabilirler.
3. Mali İşlemler: Hizmet sağlayıcılar, tamamlayıcı sağlık sigortası kapsamındaki hizmetler için sigorta şirketlerine fatura sunar.

Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK)

Faturalama biriminden yukarıda bahsetmiştik. Faturalama birimi kendi içerisinde ikiye ayıralım. (bahsettiğimiz organizasyon şeması her kurumda aynı değildir.) SGK kısmı ve Anlaşmalı Kurumlar namıdiğer AK faturalama birimi.  SGK kısmı sadece SGK’lı hastaların faturalarını gerçekleştirirler. Ancak onlar hastanın faturasını kesmeden AK birimi kendi fatura süreçlerini tamamlayamazlar. Bu yüzdendir ki, SGK kısmına da bu yazımızda ufaktan yer verdik.

SGK, Türkiye’de devlet tarafından yürütülen sosyal güvenlik sistemidir. Sağlık hizmetlerinin finansmanında önemli bir rol oynar ve vatandaşların sağlık hizmetlerine erişimini sağlamak için sağlık kuruluşları ile anlaşmalar yapar.

1. Anlaşmalı Sağlık Kuruluşları: SGK, geniş bir anlaşmalı sağlık kuruluşları ağına sahiptir. Bu kuruluşlar, SGK tarafından belirlenen şartlar dahilinde hizmet verir.
2. Sağlık Hizmetlerinin Sunumu: SGK’ya kayıtlı bireyler, anlaşmalı sağlık kuruluşlarında, SGK kapsamındaki sağlık hizmetlerinden yararlanabilirler.
3. Fatura ve Ödeme Süreci: Sağlık hizmeti sağlayıcıları, sunulan hizmetlerin karşılığında SGK’ya fatura sunar. SGK, bu faturaları inceleyerek uygunluk ve doğruluk kontrollerini yapar ve ardından ödemeleri gerçekleştirir.

Veri Analizi ve Raporlama

Sağlıkta Anlaşmalı Kurumlar biriminin işleyişinde veri analizi ve raporlamanın önemi, karar verme süreçlerinin vazgeçilmez bir parçası olarak öne çıkar. Bu süreçler, sağlık hizmetlerinin kalitesini ve mali verimliliğini artırmada kritik rol oynar. Ölçemediğimiz hiç bir süreci, doğru yönetemeyiz.

Veri Analizi

1. Hizmet Kullanım Trendleri: Hangi sağlık hizmetlerinin daha sık kullanıldığını ve mevsimsel dalgalanmaları analiz eder.
2. Maliyet Analizi: Sağlık hizmetlerinin maliyetlerini detaylı bir şekilde inceleyerek, en yüksek maliyete sahip işlemleri ve potansiyel tasarruf alanlarını belirler.
3. Kalite Göstergeleri: Sağlık hizmeti sunumunun kalitesini ölçen göstergeleri analiz eder, hizmet sağlayıcılar arası karşılaştırmalar yapar.

Raporlama

1. Performans Raporları: Anlaşmalı kurumlar ve sağlık hizmeti sağlayıcılarının performansını değerlendiren raporlar hazırlar. Bu raporlar, hizmet kalitesi, hasta memnuniyeti ve maliyet etkinliği gibi kriterlere dayanır.
2. Trend Raporları: Sağlık hizmeti kullanımıyla ilgili trendleri ve gelecekteki potansiyel ihtiyaçları öngören raporlar oluşturur. Aylık, çeyrek ve yıllık olarak hazırlanır.
3. Mali Raporlar: Anlaşmalı kurumların ve sağlık hizmeti sağlayıcılarının mali performansını analiz eden ve öne çıkan mali riskleri belirleyen raporlar sunar.

Sağlıkta Anlaşmalı Kurumlar Biriminde, Veri Raporlamanın, Kıymetinin Sebepleri

1. Karar Destek Mekanizması: Veri analizi ve raporlama, yöneticilere ve karar vericilere, stratejik planlama ve politika geliştirmede destek sağlar.
2. Maliyet Kontrolü: Sağlık hizmetlerinin maliyetini etkin bir şekilde yönetmek ve kontrol altında tutmak için gerekli veri ve bilgileri sağlar.
3. Hizmet Kalitesinin Artırılması: Hizmet kalitesini ve hasta memnuniyetini artırma yönünde iyileştirme fırsatlarını belirler.
4. Şeffaflık ve Hesap Verilebilirlik: Sağlık hizmeti sağlayıcıları ve finansörler arasındaki ilişkilerde şeffaflığı ve hesap verilebilirliği artırır.

Veri analizi ve raporlama, sağlık sektöründeki anlaşmalı kurumlar biriminin işleyişinin temel taşlarından biridir. Bu süreçler, sağlık hizmetlerinin kalitesini, erişilebilirliğini ve mali verimliliğini sürekli olarak iyileştirmek için kritik öneme sahiptir. Sağlıkta anlaşmalı kurumlar biriminde karar verdiğiniz her katsayı çokça önem taşır. Anlaşmalar bir yıl sürer. Bir yıl boyunca bir hatanın zararını yaşamaktansa, harika bir kararın getirisini kazanın.  Bir sonraki yazımızda görüşmek üzere. Sağlıcakla kalın.